Por Nycolle Soares
Com certeza a discussão sobre o Rol Taxativo x Rol Exemplificativo se tornou um dos temas que conecta Saúde e Direito com maior relevância nos últimos dias. Isso se explica pelo impacto que essa mudança ocasiona para aquelas pessoas que são beneficiárias de Planos de Saúde.
O ponto principal nesse debate é que, ao pensarmos no Rol Taxativo, é preciso lembrar que nessa sistemática os planos de saúde seriam obrigados a cobrir os procedimentos que estão nesse rol, que é uma lista das terapias, medicamentos, cirurgias e exames que devem ser custeados pelos planos.
Já no Rol Exemplificativo, essa lista serve apenas como uma referência quanto aos procedimentos que devem ser cobertos, a delimitação primordial seria do médico que acompanha o beneficiário, o que pode representar um custo não esperado pela operadora de saúde.
O plano de fundo dessa discussão é o acesso à Saúde x Viabilidade Financeira das operadoras de saúde, elementos que jamais poderão ser desconsiderados, já que, para que as operadoras de saúde consigam fornecer os seus serviços, a viabilidade econômica acaba sendo um requisito para tal.
Com o avanço sobre as discussões logo após a decisão do Superior Tribunal de Justiça (STJ) sobre o assunto, houve a publicação do projeto de Lei 2.033/2022 que foi sancionada pelo Presidente Jair Bolsonaro, dando origem à Lei 14.454 que indo de encontro com o posicionamento do STJ, trouxe a previsão de que o rol será exemplificativo.
Ao mesmo tempo a previsão trazida pela Lei não é irrestrita, já que para que os procedimentos sejam custeados pelos planos de saúde existem alguns requisitos, sendo eles a comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou a existência de recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou ainda, que exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
Aparentemente a Lei 14.454/2022 seria o termo final quanto a discussão sobre o rol e pode até ser que o seja, mas considerando que os critérios para cobertura podem trazer discussões, já que as tecnologias em saúde avança diariamente, a lei por si só não encerra as possibilidades de questionamentos judiciais por parte dos pacientes.
Em outra ponta, é possível também que as operadoras diante da imposição da cobertura de procedimentos que não estavam previstos e do impacto orçamentário que isso pode ocasionar, acabem por reajustar os custos dos planos, o que também pode ocasionar uma nova leva de demandas para discussão do aumento dos preços.
É preciso, ainda, ter no panorama a própria análise sobre a permanência de operadoras com menor porte no mercado, considerando que o impacto da ampliação do rol, pode sim tornar inviável a operação dessas empresas.
Importante ainda frisar que a lei é expressa ao mencionar que a sua aplicação alcança pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, ou seja, não há qualquer previsão específica quanto aos planos de autogestão.
O avanço legislativo no sentido da consolidação do rol exemplificativo pode sim ser uma vitória para os beneficiários, ao mesmo tempo, ao pensarmos que um dos princípios que sempre deve ser observado nas relações contratuais é o do equilíbrio, há um sinal de alerta para que se faça um uso responsável dessa possibilidade, sob pena do maior prejudicado ser o próprio beneficiário ao se ver sem o plano de saúde, que acabou encerrando suas atividades.
Advogada. Sócia e Gestora Jurídica do Lara Martins Advogados. MBA em Direito Médico e Proteção Jurídica Aplicada a Saúde. Pós-Graduada em Direito Civil e Processo Civil. Analista de Finanças pela FGV. Especialista em Ética e Compliance na Saúde pelo Einstein. Presidente do Instituto Goiano de Direito Digital – IGDD/GO
