Por Nycolle Soares.
Uma palavra curta que, na última semana, tomou uma proporção gigante em manchetes de diversos veículos de comunicação do país. O motivo foi o julgamento do Superior Tribunal de Justiça (STJ) sobre o rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) quanto à sua conotação exemplificativa ou à sua taxatividade, que trouxe debates sobre o assunto que é de amplo interesse, mas nem sempre foi de ampla discussão.
Antes de tudo, é preciso compreender o que é o rol da ANS. A Agência Nacional de Saúde Suplementar utiliza de uma listagem em que são inseridos periodicamente os procedimentos, medicamentes e terapias que passam a compor a cobertura mínima que deve ser ofertada pelos planos de saúde, conforme a segmentação assistencial contratada pelo beneficiário.
Até então, essa lista era compreendida, como já mencionado, como o mínimo que deveria ser coberto e a isso é dado o nome técnico de “exemplificativa”. Já o rol “taxativo” é aquela lista que determina o que deve ser coberto e ponto. Se não estiver previsto, não deve existir cobertura por parte da operadora.
Nas últimas décadas, boa parte das demandas judiciais existentes em face dos planos de saúde tem como objeto a discussão sobre fornecimento de tratamentos que não estão no rol da ANS. Em uma primeira análise, parece ser “justo” que, não estando na lista, não deva haver cobertura. Em contrapartida, é importante lembrar que a ciência avança em um ritmo muito acelerado e nem sempre esse rol atenderá, de fato, às necessidades dos pacientes.
Por isso, a prescrição do médico assistente continuava sendo um dos critérios com maior peso para as decisões judiciais relacionadas a negativas dos planos de saúde. Com o julgamento do STJ trazendo o entendimento de que o rol é taxativo e, salvo algumas exceções, se não estiver no rol, o tratamento não deve ser coberto pelo plano, isso acaba colocando o beneficiário em uma posição ainda mais vulnerável nessa relação.
Já as exceções trazidas pelo julgamento são as de que “não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que: (i) não tenha sido indeferida expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NAT-Jus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante à ilegitimidade passiva ad causam da ANS”.
Não é possível ignorar que, com o posicionamento do STJ, o acesso a terapias que estejam fora do rol ficou ainda mais difícil. A ANS faz semestralmente inclusões no rol mediante consulta pública (FormRol). Entretanto, ao pensarmos na viabilidade dos tratamentos e nos prognósticos dos pacientes, qualquer tempo de espera pode representar uma perda enorme.
Um dos argumentos que sustenta a decisão pelo rol taxativo é a alegação de que, sendo dessa forma, os beneficiários estariam protegidos dos reajustes excessivos. Somente o tempo poderá comprovar se, de fato, a não cobertura dos tratamentos fora do rol representará um limitador ao reajuste ou se provará ser apenas mais um limitador do acesso à saúde para os beneficiários.
Advogada. Sócia e Gestora Jurídica do Lara Martins Advogados. MBA em Direito Médico e Proteção Jurídica Aplicada a Saúde. Pós-Graduada em Direito Civil e Processo Civil. Analista de Finanças pela FGV. Especialista em Ética e Compliance na Saúde pelo Einstein. Presidente do Instituto Goiano de Direito Digital – IGDD/GO
