28 de Fevereiro | Dia Mundial da Doença Rara
Quando falamos em doenças raras ou sobre doenças que precisam de tratamentos prolongados e complexos, surge uma dúvida recorrente quanto a obrigatoriedade do custeio do tratamento por parte dos Planos de Saúde.
Para abordarmos esse assunto é preciso então compreender a sistemática utilizada para incluir um determinado tratamento ou medicamento no rol de cobertura obrigatória dos planos de saúde. Além disso, devemos considerar que, muitas vezes quando falamos sobre doenças raras, infelizmente, as opções para o cuidado do paciente ainda podem estar em fase de testes ou até mesmo serem terapias que são utilizadas para outras doenças.
Para que o plano de saúde seja obrigado a custear algo, esse procedimento/medicamento deve estar no Rol da ANS, que é uma lista com a descrição do que os planos deverão cobrir. Uma das grandes batalhas existentes no judiciário é justamente a discussão sobre o Rol ser apenas uma diretriz, ou se de fato só haverá cobertura do que estiver incluso nele.
Infelizmente a velocidade em que as análises e inclusões no Rol da ANS acontecem, não é a mesma em que as próprias descobertas e mudanças de protocolos clínicos ocorrem, e isso acaba sendo uma das questões que fazem surgir novas demandas, já que os pacientes se deparam com a existência de possíveis medicamentos e tratamentos sem que as operadoras de saúde façam a cobertura.
A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) analisou, no dia 10 de Fevereiro deste ano, a proposta de Resolução Normativa (RN) que atualizará o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. Foram apresentados os resultados da consulta pública que reuniu contribuições para a incorporação de novas tecnologias na lista de cobertura dos planos de saúde, e as sugestões que foram consolidadas após análise técnica.
As propostas de atualização sugeridas contemplam a incorporação de 60 novas tecnologias em saúde, sendo 46 delas relativas a medicamentos e 14 referentes a procedimentos como exames, terapias e cirurgias. Na lista de medicamentos, estão 24 antineoplásicos orais contra diversos tipos de câncer; 21 imunobiológicos para tratamento de doenças inflamatórias, crônicas e autoimunes como psoríase, asma e esclerose múltipla; e um para tratamento de doença que leva a deformidade óssea. Entre os procedimentos, estão exames, terapias e cirurgias para diagnóstico e tratamento de enfermidades do coração, intestino, coluna, pulmão, mama, entre outros.
Atualmente, a cobertura de tratamentos e medicamentos ainda que balizada pelo Rol da ANS é uma temática constante nos processos judiciais propostos, tendo questões relacionadas à saúde como objeto. Não há qualquer obrigatoriedade específica quanto a cobertura nos casos de doenças raras, porém, em muitos casos, como as terapias são muito novas, as operadoras tentam evitar o custeio se baseando na alegação de que esses tratamentos são experimentais ou não possuem indicação específica para tratar aquela doença.
Para os beneficiários que precisam de suporte no tratamento de doenças raras, é válido ressaltar que, diante da negativa de atendimento por parte das operadoras de saúde, é importante pesquisar se existem outros pacientes que conseguiram esse custeio justamente para entender se há precedentes.
Advogada. Sócia e Gestora Jurídica do Lara Martins Advogados. MBA em Direito Médico e Proteção Jurídica Aplicada a Saúde. Pós-Graduada em Direito Civil e Processo Civil. Analista de Finanças pela FGV. Especialista em Ética e Compliance na Saúde pelo Einstein. Presidente do Instituto Goiano de Direito Digital – IGDD/GO
