Por Nycolle Soares.
O número de pedidos para cobertura por planos de saúde, tanto de tratamentos quanto de procedimentos, cresce todos os dias e, junto ao crescimento da demanda, o número de negativas também aumenta.
Não podemos deixar de considerar que, em muitos casos, existe sim um desperdício de recursos quando tratamentos e procedimentos desnecessários e ineficazes são prescritos e, por isso, os planos precisam avaliar os pedidos pra que o gasto excessivo não ocorra.
Por outro lado, quando o plano nega a solicitação do beneficiário, a justificativa mais comum é a de que não há cobertura para o custeio daquela solicitação. É preciso frisar que, nos casos de carência, existem procedimentos que de fato não terão cobertura, o que torna a negativa absolutamente adequada.
Quando houver um pedido de cobertura para o plano de saúde é necessário, então, verificar se o contrato não está no período de carência e se a doença a ser tratada está no rol de cobertura obrigatória da ANS. Caso esteja, é preciso certificar se o tratamento/procedimento solicitado também está no rol da ANS.
Por outro lado, caso a doença não esteja no rol da ANS, em alguns casos, o procedimento/tratamento pode estar previsto na cobertura contratual, por isso, o beneficiário deve sempre estar atento ao seu contrato.
Com essas informações, o beneficiário pode fazer uma reclamação via ANS (site ou telefone), até mesmo para compreender o motivo da negativa e porque, nos casos de negativa indevida, a ANS poderá intervir junto ao plano para que a falha seja sanada.
Caso a solicitação via ANS não surta efeito, a alternativa será recorrer ao Poder Judiciário. É muito importante que o beneficiário busque suporte especializado nessas demandas, pois muitas vezes algumas informações podem ser cruciais para solucionar a questão.
Muitos procedimentos e medicamentos são fornecidos pelo SUS e em decorrência disso é importante também saber se aquela solicitação não poderia ser atendida pelo Sistema Único de Saúde. A situação do beneficiário deverá, então, ser analisada por um advogado, para que o pedido seja feito com base na falha da negativa indevida e de forma assertiva.
É sempre bom lembrar que a maioria dos casos de negativa por plano de saúde envolvem situações em que há uma corrida contra o tempo para o restabelecimento da saúde do usuário/paciente.
Em abril de 2019, a Ministra do STJ, Nancy Andrighi, “restabeleceu sentença que condenou uma operadora de plano de saúde ao pagamento de danos morais a um segurado após negar cobertura de um procedimento cirúrgico. De acordo com a decisão, a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário.” (Fonte: Milgalhas)
A condenação por danos morais, nesse caso, busca a contenção das negativas indevidas que acabam por prejudicar em demasia os beneficiários. Em diversos processos resta apurado que a negativa foi, de fato, indevida e abusiva. Diante dessa realidade, sempre que houver uma negativa por parte do plano de saúde em que o consumidor se sinta lesado, ele deve buscar meios para apurar se houve algum abuso.
Advogada. Sócia e Gestora Jurídica do Lara Martins Advogados. MBA em Direito Médico e Proteção Jurídica Aplicada a Saúde. Pós-Graduada em Direito Civil e Processo Civil. Analista de Finanças pela FGV. Especialista em Ética e Compliance na Saúde pelo Einstein. Presidente do Instituto Goiano de Direito Digital – IGDD/GO
